Y tế miễn phí: tốt cho tất cả hay con dao hai lưỡi?

Đình Thắng

Chính sách y tế miễn phí là mục tiêu mà nhiều quốc gia hướng tới. Nhưng lịch sử tại các nơi đã theo đuổi mô hình này cho thấy một nghịch lý dai dẳng: dịch vụ càng “rẻ” về mặt trực tiếp thì cái giá phải trả gián tiếp lại càng lớn.

Lý thuyết hấp dẫn

Về lý thuyết, xóa bỏ rào cản tài chính trong y tế mang lại những lợi ích rõ ràng. Mọi người dân, bất kể thu nhập, đều được tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Khi khám bệnh là miễn phí, người dân có xu hướng đi kiểm tra thường xuyên hơn, giúp phát hiện sớm các bệnh nguy hiểm và tăng tỷ lệ điều trị thành công. Tình trạng “nghèo hóa do bệnh tật” – khi một ca phẫu thuật lớn có thể đẩy cả gia đình vào cảnh nợ nần – được ngăn chặn. Chính phủ cũng dễ dàng triển khai các chiến dịch tiêm chủng và kiểm soát dịch bệnh trên diện rộng.

Nhưng cũng chính vì không có rào cản, hệ thống bắt đầu chịu những áp lực mà ban đầu không ai lường trước. Sự đánh đổi khá rõ: y tế công có chi phí trực tiếp thấp hoặc bằng không, nhưng đổi lại là tốc độ phục vụ chậm và cơ sở vật chất ở mức cơ bản.

Thực tế vỡ mộng

Anh và Canada là hai hệ thống được nhắc đến nhiều nhất khi bàn về y tế miễn phí – và cả hai đều đang vật lộn với những vấn đề mà người thiết kế ban đầu không nghĩ tới.

Hệ thống Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) của Anh ra đời năm 1948, được coi là mô hình kinh điển nhất. Hơn bảy thập kỷ sau, vào cuối năm 2024, Thủ tướng Keir Starmer phải tuyên bố hệ thống này cần “cải cách hoặc là chết”. Số liệu rất cụ thể: thời gian chờ trung bình để phẫu thuật thay khớp háng vào năm 2025 là khoảng 27 tuần, danh sách chờ toàn hệ thống – gộp tất cả chuyên khoa – dao động quanh 7,3 triệu lượt điều trị vào cuối 2024, dù đang có xu hướng giảm dần từ đó. Đằng sau con số đó là một vòng xoáy nhân lực: nhân viên y tế đình công vì lương không theo kịp áp lực, bác sĩ và y tá rời đi làm danh sách chờ càng dài, danh sách dài hơn lại đẩy áp lực lên những người còn lại. Vòng xoáy này tự nuôi dưỡng chính nó.

Tại Canada, cụm từ “y tế miễn phí” thực chất chỉ mô tả điểm tiếp xúc giữa bệnh nhân và bệnh viện. Theo nghiên cứu từ Viện Fraser, một gia đình bốn người có thể phải đóng tới 17.000–19.000 CAD mỗi năm thông qua các loại thuế để duy trì hệ thống này – con số tăng đáng kể so với một thập kỷ trước. Nhiều bác sĩ giỏi chọn sang Mỹ làm việc vì thu nhập cao hơn và ít thủ tục quan liêu hơn. Đồng thời, bảo hiểm y tế công thường không bao gồm thuốc kê đơn, nha khoa hay nhãn khoa – buộc người dân vẫn phải mua thêm bảo hiểm tư nhân. Hệ thống “miễn phí” nhưng không đủ.

Tại Phần Lan và Thụy Điển – hai quốc gia có hệ thống an sinh xã hội thuộc hàng cao nhất thế giới – thách thức đến từ cấu trúc dân số. Khi dân số già đi, số người cần chăm sóc tăng vọt trong khi số người trẻ đóng thuế giảm xuống. Do quản lý phi tập trung, các địa phương nhỏ của Phần Lan không đủ ngân sách để duy trì bệnh viện hiện đại, tạo ra khoảng cách rõ rệt giữa thành thị và nông thôn. Năm 2019, toàn bộ chính phủ Phần Lan từ chức vì không thể thông qua kế hoạch cải cách y tế – ủy ban hiến pháp bác bỏ đề xuất với lý do vi phạm quyền bình đẳng giữa các công dân, và liên minh cầm quyền không còn thời gian sửa lại trước kỳ bầu cử. Động lực sâu xa vẫn là bài toán dân số già và chi phí phúc lợi tăng không kiểm soát được.

Tiền không mất trực tiếp nhưng mất gián tiếp

Trong kinh tế học, không có “bữa trưa miễn phí”. Thuốc men, máy móc, công sức bác sĩ – tất cả đều phải được chi trả. Vấn đề thực sự nằm ở cơ chế huy động vốn và cách thức phân phối chi phí đó.

Ở mô hình “miễn phí”, người dân không rút ví tại bệnh viện mà trả tiền qua hệ thống thuế. Chi phí gián tiếp này thường bị “vô hình hóa” – người ta thấy xót khi bảng lương bị trừ thuế, nhưng nỗi đau đó dàn trải theo thời gian và không liên quan trực tiếp đến cơn đau bệnh. Ở mô hình tự trả, viện phí tạo ra một “cú sốc tài chính” ngay lập tức khi người ta đang ốm yếu nhất. Lý do nhiều người thích mô hình gián tiếp không phải vì nó rẻ hơn, mà vì nó mang lại cảm giác an toàn tâm lý. Đây là sự khác biệt giữa cảm nhận và thực tế.

Không phải mọi hệ thống “miễn phí” đều vận hành theo cùng một cơ chế, và hậu quả của chúng rất khác nhau. Miễn phí do thuế – như tại Bắc Âu hay Canada – là hình thức tái phân phối thu nhập có kỷ luật. Chi phí có thật, minh bạch và gắn với khả năng kinh tế của quốc gia. Miễn phí do in tiền – như tại Venezuela hay Argentina giai đoạn Kirchner – là khi chính phủ không đủ nguồn thu nhưng vẫn duy trì bao cấp bằng cách mở rộng cung tiền. Lạm phát trở thành “thuế ẩn” đánh vào toàn bộ người dân, đặc biệt là người nghèo. Người dân được khám bệnh miễn phí, nhưng số tiền còn lại trong túi không đủ mua ổ bánh mì. Đây là hình thức phá hủy phúc lợi dưới cái tên phúc lợi. Sự nhầm lẫn giữa hai loại này – hoặc cố tình không phân biệt – là mảnh đất màu mỡ cho các chính sách dân túy.

Khi không mất tiền (trực tiếp), người ta cũng không soi xét

Đây là nơi câu chuyện kinh tế học gặp tâm lý học hành vi.

Khi bỏ tiền túi ra, mối quan hệ là mua–bán. Người ta trở thành khách hàng: có quyền đòi hỏi chất lượng, soi xét từng mục trong hóa đơn, khiếu nại hoặc chuyển sang nơi khác. Khi nhận miễn phí, mối quan hệ chuyển thành ban ơn–thụ hưởng. Người ta có tâm lý “có là tốt rồi”, dễ chấp nhận dịch vụ kém, cơ sở vật chất xuống cấp, thậm chí thái độ hách dịch của nhân viên y tế. Sự soi xét của người dân khi trả tiền trực tiếp thực chất là một cơ chế kiểm soát chất lượng tự nhiên. Khi cơ chế này biến mất, kẽ hở xuất hiện.

Khi dịch vụ miễn phí nhưng nguồn lực có hạn – giường bệnh ít, bác sĩ giỏi ít – quyền quyết định ai được ưu tiên nằm trong tay người quản lý. Để không phải chờ đợi lâu hoặc để được “quan tâm hơn”, người dân nảy sinh tâm lý đưa phong bì, quà cáp. Cuối cùng họ vẫn phải mất tiền, nhưng dưới dạng “tiền ngoài luồng” – không được hạch toán và không thể khiếu nại.

Một nghịch lý khác: khi giá của một dịch vụ bằng 0, giá trị của nó trong mắt người dùng cũng bị kéo xuống. Người ta có xu hướng đi khám dù chỉ hắt hơi sổ mũi, xin thêm thuốc dù không cần, không đặt câu hỏi về từng xét nghiệm được chỉ định – vì dù sao cũng không mất tiền. Chi phí lãng phí này không hiện ra trên hóa đơn nào, nhưng tích lũy thành gánh nặng ngân sách khổng lồ.

Câu chuyện không chỉ xảy ra ở phía bệnh nhân. Trong hệ thống y tế công, bác sĩ và y tá cũng bị đặt vào một cơ cấu không khuyến khích sự xuất sắc. Tại bệnh viện tư, thu nhập của bác sĩ gắn trực tiếp với chất lượng và số lượng bệnh nhân họ phục vụ. Trong hệ thống công lập được cấp ngân sách cố định, một bác sĩ làm việc tốt hay tệ thường nhận cùng mức lương. Động lực cải thiện kỹ năng hay thái độ phục vụ – tất cả đều phải dựa vào đạo đức nghề nghiệp cá nhân, không có cơ chế thị trường nào hỗ trợ. Hệ quả tự nhiên là những bác sĩ giỏi nhất dần dịch chuyển sang khu vực tư nhân hoặc ra nước ngoài. Hệ thống công, vốn phục vụ những người không có lựa chọn nào khác, lại mất đi chính những người mà bệnh nhân đó cần nhất.

Cơ chế này cũng giải thích tại sao người ta kì kèo từng nghìn đồng khi mua bó rau, nhưng thờ ơ khi một dự án hạ tầng bị đội vốn hàng nghìn tỷ. Garrett Hardin (1968) chỉ ra trong học thuyết “Bi kịch của nguồn lực công” rằng khi một tài sản không thuộc sở hữu riêng ai, các cá nhân có xu hướng khai thác tối đa lợi ích cho mình nhưng lơ là việc giám sát nó. Khi một dự án 1.000 tỷ thất thoát 10%, con số đó bị chia nhỏ cho 100 triệu dân – mỗi người chỉ mất 1.000 đồng một cách gián tiếp. Không ai có động lực bỏ công sức ra để ngăn chặn một khoản thiệt hại nhỏ đến vậy, dù tổng thiệt hại rất lớn. C. Northcote Parkinson mô tả hiện tượng tương tự qua “Hiệu ứng nhà xe”: các ủy ban thường dành hàng giờ tranh luận về chi phí xây một cái nhà để xe đạp vì ai cũng hiểu được, nhưng thông qua ngân sách xây lò phản ứng hạt nhân chỉ trong vài phút vì quá phức tạp để soi xét. Não bộ tự động gán nhãn “việc của người khác” cho những gì vượt quá khả năng thẩm định.

Thêm vào đó, trong các hệ thống dịch vụ công miễn phí, người dân mất đi vũ khí mạnh nhất của mình: quyền tẩy chay. Nếu mua phải rau héo, họ sang hàng khác. Nếu bệnh viện công phục vụ tệ nhưng không có lựa chọn thay thế nào cùng mức giá, họ ngừng soi xét – không phải vì không muốn, mà vì soi cũng chẳng giải quyết được gì.

Các nghiên cứu thực địa cho thấy một hiện tượng nhất quán: khi một dịch vụ chuyển từ miễn phí hoàn toàn sang miễn phí 80% và dân trả 20%, mức độ khiếu nại về chất lượng và yêu cầu minh bạch tăng lên gấp nhiều lần – dù khoản đồng chi trả đó chỉ mang tính tượng trưng. Tiền túi trực tiếp, dù nhỏ, hoạt động như một tấm kính phóng đại giúp người dân nhìn thấy những thất thoát mà trước đó họ vốn ngó lơ. Chính vì vậy, nhiều quốc gia dù duy trì hệ thống miễn phí vẫn phải gửi kèm một “hóa đơn giả định” cho bệnh nhân sau điều trị – không phải để thu tiền, mà để người dân biết nhà nước đã chi bao nhiêu cho họ, nhằm khơi dậy ý thức giám sát.

Ví dụ điển hình Nam Mỹ và cái bẫy của sự bao cấp

Các nước như Brazil, Argentina, Venezuela đều từng có những hiến pháp coi y tế là quyền cơ bản và miễn phí cho mọi công dân. Những gì xảy ra sau đó trở thành bài học được các nhà kinh tế học dẫn chiếu nhiều nhất.

Brazil có hệ thống SUS phục vụ hơn 200 triệu dân hoàn toàn miễn phí. Nhưng tình trạng tham nhũng trong mua sắm vật tư y tế rất nhức nhối – các báo cáo 2024–2025 cho thấy hàng tỷ Real bị thất thoát qua các hợp đồng “ma”. Trong khi đó, tầng lớp trung lưu và giàu có dù đóng thuế cho SUS nhưng không bao giờ dùng SUS – họ mua bảo hiểm tư nhân. Kết quả là hệ thống công bị bỏ mặc cho người nghèo, và vì người nghèo ít có tiếng nói chính trị, sự giám sát càng yếu đi, tạo ra vòng xoáy xuống cấp.

Argentina từng là quốc gia giàu bậc nhất Nam Mỹ. Để duy trì các dịch vụ miễn phí mà không tăng thuế, chính phủ in tiền. Lạm phát phi mã xói mòn túi tiền của người dân nhanh hơn bất kỳ loại thuế nào. Người dân được khám bệnh miễn phí, nhưng số tiền còn lại trong túi không đủ mua ổ bánh mì.

Có một điểm chung ở các quốc gia này: chính trị gia dân túy thường gọi các dịch vụ công là “quà tặng” hay “sự quan tâm” mà họ mang lại cho dân, không phải là trách nhiệm sử dụng tiền thuế. Khi người dân nghĩ mình đang nhận quà, họ sẽ không hỏi: “Quà này có bị mua đắt không?” hay “Quà này có bị bớt xén không?” Và khi tham nhũng đã trở thành hệ thống, người dân nảy sinh tâm lý “ai lên cũng vậy thôi” – rồi quay về kì kèo bó rau vì đó là thứ duy nhất họ còn quyền kiểm soát.

Các nhà kinh tế học Meltzer và Richard đã xây dựng một mô hình giải thích tại sao vòng xoáy này khó thoát: khi phần đông dân số nghèo, họ luôn bỏ phiếu cho chính sách nào hứa hẹn lấy tiền từ “người giàu” để chia lại dưới dạng dịch vụ miễn phí. Sai lầm nhận thức nằm ở chỗ người dân thường đánh giá thấp mức độ thất thoát trong các chương trình này. Họ tưởng tiền là vô tận từ túi người giàu, mà không nhận ra rằng khi nền kinh tế suy thoái do quản lý kém, chính họ là người mất việc và thiếu nhu yếu phẩm đầu tiên – trước cả tầng lớp giàu có vốn đã có đủ tài sản để tự bảo vệ.

Lộ trình sụp đổ thường diễn ra theo ba giai đoạn: chi tiêu công tăng mạnh, uy tín chính trị gia lên cao – rồi ngân sách cạn kiệt, lạm phát tăng, chính trị gia áp đặt kiểm soát giá cả và đổ lỗi cho “kẻ thù bên ngoài” – rồi dịch vụ miễn phí chỉ còn là vỏ rỗng, bệnh viện không có thuốc, không có bông băng. Người dân lúc này mới nhận ra “miễn phí” là cái giá đắt nhất họ từng trả, nhưng hệ thống chính trị đã bị thâu tóm, rất khó để đảo ngược.

Một số quốc gia đang cố gắng phá vỡ vòng xoáy này không phải bằng tư nhân hóa hoàn toàn mà bằng cách tái tạo lại sự soi xét. Chile là một trong những ví dụ lâu đời nhất về hướng tiếp cận này: từ thập niên 1980, nước này đã xây dựng hệ thống song song giữa quỹ y tế công (FONASA) và các quỹ bảo hiểm tư nhân (ISAPRE), trong đó người dân được chuyển một phần đóng góp bắt buộc sang nhà cung cấp dịch vụ họ tự lựa chọn. Cơ sở nào phục vụ tốt hơn sẽ thu hút nhiều người dùng hơn. Cơ chế cạnh tranh đó buộc cả hệ thống công lẫn tư phải duy trì áp lực cải thiện liên tục. Argentina dưới thời tổng thống Javier Milei từ cuối 2023 đang thực hiện một thí nghiệm táo bạo hơn: phi tập trung hóa mạnh và giảm bao cấp để buộc các dịch vụ công phải cạnh tranh. Mục tiêu không phải là để người nghèo trả thêm tiền – mà là để tái tạo sự soi xét từ phía người dùng, thứ mà bao cấp hoàn toàn đã triệt tiêu.

Hình mẫu cho y tế miễn phí Bắc Âu – điểm khác biện ở đâu ?

Đan Mạch, Na Uy, Thụy Điển vừa duy trì y tế gần như miễn phí, vừa có chất lượng dịch vụ thuộc hàng cao nhất thế giới. Nhiều người dùng điều này để phản bác những phê phán về mô hình miễn phí. Nhưng thực ra, Bắc Âu chính là bằng chứng mạnh nhất cho luận điểm trung tâm của bài này – chứ không phải phản bác nó.

Tại đây, người dân hiểu rằng “miễn phí” là tiền thuế của họ – và họ soi xét việc tiêu tiền đó còn kỹ hơn soi bó rau. Mức thuế thu nhập 45–55% được chấp nhận không phải vì dân bị ép buộc, mà vì hệ thống minh bạch đến mức họ thấy rõ từng đồng thuế đi đâu và nhận lại được gì. Khi phát hiện lãng phí, họ phản ứng chính trị ngay lập tức. Đây là cơ chế giám sát từ dưới lên liên tục và gay gắt – chỉ là nó không cần hóa đơn trực tiếp để kích hoạt.

Tại các nước dân túy, người dân nghĩ “miễn phí” là quà của lãnh đạo. Khi nghĩ mình đang nhận quà, không ai đặt câu hỏi về giá của món quà đó. Sự khác biệt trong nhận thức – giữa tiền thuế của mình và quà của người khác – tạo ra khoảng cách khổng lồ về hành vi giám sát, và cuối cùng là về chất lượng quản trị quốc gia. Cùng một chính sách y tế miễn phí, đặt trong hai nền văn hóa chính trị khác nhau, sẽ cho ra hai kết quả hoàn toàn trái ngược. Bắc Âu không phủ nhận luận điểm về sự soi xét – họ là ví dụ hoàn hảo nhất của nó.